Jako příklad přiblížení efektu zkreslení, který lze pozorovat u nové korekce astigmatismu, si zvolme kvůli pravoúhlým a kolmým plochám obrázek dveří (obr. 1–4).

Abychom vůbec vnímali anamorfní zkreslení, jak je zobrazeno na obr. 4, musí být zkreslení opravdu veliké. Výpočtem lehce zjistíme, že rozdíl ve velikosti meridiánu je pro 1,0 dioptrií cylindru pouze 1,3%! Pokusy dokazují, že běžný pozorovatel toto zkreslení vnímá, až když je rozdíl délek nebo úhlů vyšší než 2,5 %. Pro průměrného pozorovatele to znamená, že anamorfní zkreslení může běžný pozorovatel vidět přibližně až od cylindru velikosti 2,5 D. Co je tedy pravou příčinou vnímání tohoto zkreslení, které klienti vnímají už od cylindru 0,5 D?

Toto vnímání zkreslení u malých cylindrů musí mít úplně jiný důvod, než je meridionální aniseikonie, a proto je nutné hledat příčinu u jiného fyziologického procesu, než je nestejná velikost obrazu.

Příčina vnímání distorze prostoru je stereoskopické povahy a všechny předchozí obrazy zkreslení nezobrazují realitu tohoto jevu. Vysvětlení vnímání zkreslení u tak malých cylindrů je v binokulárním vnímání prostoru za pomoci senzorické fúze v příčně disparátním zobrazení. Senzorická fúze je schopná spojit i dva lehce rozdílné obrazy a dát jim prostorovou hloubku. Jinými slovy, přesně tento jev nastane u nové korekce astigmatismu, kde minimálně rozdílnému sítnicovému obrazu mezi pravým a levým okem vtiskne pomýlená senzorická fúze nesprávný hloubkový, prostorový efekt.

Podívejme se nyní na situaci, jak je načrtnuta na obr. 5. Oční pár korigovaný nově nalezenou cylindrickou hodnotou v šikmých osách (viz obrázek) pozoruje svislou úsečku HD. Tuto úsečku fixuje pohledem v bodě O. Díky minimálnímu zkreslení, které způsobí tento malý cylindr, posune totiž sítnicové obrazy bodů H a D lehce mimo svislou rovinu (nasálně a temporálně), vyhodnotí senzorická fúze nesprávně tento posun jako prostorový vjem. Proto se horní bod H na úsečce jeví blíž pozorovateli, kdežto dolní bod D na úsečce se jeví jako vzdálenější. Výsledkem je úsečka HsDs, která se jeví jako vrcholem nakloněná k pozorovateli. Abychom si situaci lépe představili, použijeme náš obrázek dveří. Na obr. 6 vidíme dveře, které jsou nakloněné vrchem k pozorovateli (korekční minusový cylindr P 45° / L 135°). Podobně jako u mých pozorování může mít pozorovatel kromě nepravých úhlů pocit, že je jeho tělesná výška v nově pořízených brýlích zdánlivě vyšší. Na obr. 7 je tato situace obrácená (korekční minusový cylindr P 135° / L 45°), pozorovatel tady může mít dojem, že je jeho tělesná výška nižší.

Předcházení potížím

U lidí s nedostatečným příčně disparátním stereoskopickým viděním (špatná nebo žádná stereopse) nebudou první brýle se šikmými osami a slabými cylindry způsobovat žádné potíže. U disponovaných klientů je efekt zkreslení obrazu největší v konečných blízkých vzdálenostech. Stereopse na základě příčně disparátního zobrazení od určité větší vzdálenosti nehraje žádnou roli, proto klienti s tímto problémem hlásí potíže v konečných, uzavřených prostorách. Je možné, že takto postižení klienti snesou korekci s novými cylindry do dálky, kdežto do blízka snesou korekci pouze bez cylindrů.
Při předcházení potížím je důležité provádět měření zraku ve vlastním podniku. U klasického cizího receptu nemáme dostatek informací pro případné předcházení problémům. V závěru vlastní refrakce ihned poznáme přítomnost:

a) šikmých os cylindrů,
b) stav stereopse,
c) změnu oproti dříve nošeným hodnotám.

V případě, že se vyskytnou všechny tyto tři charakteristiky zároveň, požádáme klienta, aby vstal z refrakčního křesla (při kontrole vidění do ∞ se musí taky vstávat). Vyzveme ho k cílenému pozorování v konečné vzdálenosti (1,5 m až 3 m) plochy, kde se zkreslení typicky projeví (rám dveří, stůl s pravoúhlým rohem, podlaha, atd.). Je možné, že ke vnímání zkreslení vůbec nedojde a můžeme korekční pomůcku realizovat beze změn nebo upozorněním na novou adaptaci. (Zkreslení je dobře vnímáno, i když má klient na nose refrakční brýle s menšími průměry skel.) V případě, že klient tyto potíže, typické pro nové cylindry, hlásí, potřebujeme vědět následující skutečnosti:

1. Jak si klient zvykal na předchozí brýle.
2. Profese klienta, jestli dělá něco s pravoúhlými plochami.
3. Věk/flexibilita klienta.
4. Jaký je nárůst zrakové ostrosti oproti sférické korekci?
5. Typ budoucí korekce: jednoohnisková do dálky, do blízka, nebo multifokální?

Nabízejí se tato možná řešení problému:

1. Snížit hodnotu cylindru, polohu osy ponechat, sféru nově zkontrolovat.
2. Monokulární kontrola efektu, distorze – motivace.*
3. Připravit klienta na delší adaptaci.
4. Do dálky brýle s cylindrem, do blízka bez cylindru.
5. Postupný návyk na plnou korekci.
6. Binokulární kontrola fixace – korekce prizmaty, což někdy pomůže zmírnit vnímání distorze prostoru.
7. Menší vrcholová vzdálenost, menší středová tloušťka skla.
8. Korekce kontaktními čočkami.

To, jak se konkrétně rozhodnete nebo jakou zvolíte kombinaci možností, nechávám na vaší kreativitě a zkušenosti. Konkrétní řešení závisí na množství proměnných. Může nás uklidnit to, že navržené řešení můžete klientovi předvést ještě v refrakčních brýlích. Univerzální řešení tady neexistuje.

Pozor, nemožnost plné astigmatické korekce je jednou z kontraindikací pro korekci multifokálními skly!

V poslední době se oproti období před deseti lety snížil počet pozorovaných potíží způsobených novou korekcí astigmatismu. Souvisí to s lepší kvalitou měření zraku, čím dál vzácněji se vyskytují nesprávně korigovaní jedinci nebo jedinci s vůbec první korekcí astigmatismu. Přesto však i se zvýšením úrovně vykonávání refrakcí budou vždy existovat jedinci, kteří mají astigmatickou korekci předepsanou poprvé a kdy vám při vaší práci mohou výše uvedené informace pomoci k dobře přijatým novým brýlím u vašich klientů.

Tomáš Haberland
oční optik – optometrista
info@optikadobrichovice.cz

Originální článek – ZDE

*Pozn. Monokulární kontrola efektu, distorze – motivace. Chceme-li se přesvědčit, že klient popisuje výše uvedené potíže, a ne potíže, za nimiž vězí jiný důvod, zvolíme jednoduchý test. Klienta vyzveme, aby nejprve binokulárně pozorně sledoval takto zkreslený objekt. Následně ho požádáme, aby si zaclonil jedno oko (libovolně které). Když prostorové zkreslení objektu v monokulárním pohledu zmizí, je problém způsoben výše popsanými jevy v tomto článku. Tato demonstrace nám také pomůže získat větší důvěru klienta. Názorně totiž pochopí, že zkreslení není způsobené naší špatnou refrakcí, ale až následným chybným spojením obrazů v jeho mozku. Tak ho můžeme lépe motivovat na nelehké období návyku na nové brýle. Je pravděpodobné, že po přibližně jednom měsíci už nebude zkreslení vnímat.