Multifokální korekce u paralytického strabizmu
Koncem března nás na doporučení našeho oftalmologa vyhledala paní, rok narození 1953. Dlouholetá nositelka myopické korekce by chtěla vidět „jako za mlada“ bez neustálého sundávání a nasazování brýlí. Slyšela o multifokální korekci, kterou nosí její dobří známí s veškerou spokojeností. Byla však už před lety upozorněna jak oftalmologem, tak i očním optikem, že v jejím případě to nikdy nebude možné. Klientka měla před 15 lety těžkou autonehodu, jejímž důsledkem bylo mimo jiných zranění i vážné trauma levého oka. Od této události vidí částečně dvojitě. Několik měsíců po nehodě měla ještě ptózu levého víčka, tu se však díky akupunktuře podařilo odstranit.
Už při prvním pohledu na klientku bylo nápadné její „hrdé“ držení těla. I při běžném rozhlížení po místnosti nebo při pohledu do dálky zvedala „povýšenecky“ bradu. Aktuálně používá troje brýle, jedny na řízení auta a do dálky, druhé při práci na počítači a třetí pro dlouhodobé čtení. Klientka je angažovaná chovatelka vzácného psího plemene a vedle toho dohlíží na účetnictví firmy svého muže. Bylo vidět, že není spokojená se stávající situací a že aktivně hledá možnost lepšího zrakového komfortu. Před samotným měřením zraku jsme se rozhodli na základě anamnézy provést ještě kontrolu hybnosti očních svalů, protože z popisu potíží i samotného držení těla klientky jsme usuzovali na možné traumatické poškození okohybných svalů. Výsledkem kontroly je 9 hlavních pohledů (obr. 1–9).
Z průběhu vyšetření oční motility je zřetelné postižení horního přímého svalu u levého oka. Hned nám byl jasný důvod „povýšeneckého“ držení brady a hlavy. Po měření subjektivní refrakce do dálky a do blízka jsme získali tyto hodnoty:
Dálka (∞):
P: –5,50 sf = 1,75 cyl, 2° osa, add: 2,00 D, Vizus: 1,00
L: –4,00 sf = 3,00 cyl, 168° osa, 8,00 pdpt 90° báze, add: 2,00 D, Vizus: 1,00
Binokulární vizus 1,25 s dobrou stereopsí! Klientka byla při následné demonstraci velmi spokojena s pohledem do dálky. Nadšená byla zejména z „klidu“ pohledu. Protože komplikované refrakční případy si netroufáme řešit na základě jednoho měření, pozvali jsme si klientku na opakované měření za týden. Opakované měření potvrdilo naměřený výsledek. Mohli jsme tedy přistoupit k realizaci brýlí a objednání brýlových skel.
U paralýz a paréz okohybných svalů se snažíme takto naměřené prizmatické hodnoty nerozdělovat a naměřenou prizmu plně umístit před postižené oko, v tomto případě oko levé. U všech našich dodavatelů multifokálních skel však nastal problém a výše naměřenou hodnotu (8,00 pdpt báze 90°) nám nikdo nebyl schopen vyrobit a dodat. Nakonec jsme se rozhodli pro mírný kompromis a umístili jsme 2,00 pdpt 270° báze před oko pravé a 6,00 pdpt 90° báze před oko levé.
Klientka byla při výdeji brýlí na konci měsíce dubna 2010 s korekcí velice spokojená, stav komentovala větou: „Takhle jsem do dálky ještě neviděla!“ Přibližně po 3 dnech od výdeje brýlí nám klientka telefonicky hlásila spokojenost s multifokálními brýlemi do dálky, v místnosti i při chůzi po schodech. Měla však výrazné potíže s používáním brýlí u počítače a do blízka. Tyto potíže jsme připsali na vrub adaptace a klientku jsme požádali, aby se zastavila na kontrolu až v příštím týdnu (klientka byla upozorněna na opravdu nestandardní postupy u celé zakázky na základě velmi neobvyklé korekce).
Kontrola na začátku měsíce května ukázala totální nemožnost používání nových multifokálů do blízka a na střední vzdálenosti. V těchto případech musí používat svoje původní brýle, při přechodu z multifokálních brýlí na původní jí však trvá až 45 minut, než s původními brýlemi vidí opět ostře a jednoduše (při výměně za původní brýle vidí dvojitě). Příčina těchto potíží je při pohledu na test okohybných svalů jasná: při pohledech dolů a konvergenci klientka žádné prizma ne- potřebuje. Naopak tím, že s multifokálními brýlemi se klientka dívá na střední vzdálenosti, se na výškové prizma na střední vzdálenosti částečně zadaptovala a rychlá výměna za původní brýle je nyní nemožná! Co teď? Klientka je s dálkovou korekcí spokojená, ale protože se její běžný den odehrává spíš v blízkých a středních vzdálenostech, nemůže za těchto okolností nové multifokální brýle vůbec používat a chce se vrátit k původní korekci. Po dalším kontrolním měření nás napadla spásná myšlenka! Vyrobíme pro klientku speciální korekci na střední a blízkou vzdálenost, kde by výškové prizma bylo realizováno pouze do té míry, aby se při přechodu z multifokálních brýlí na brýle do blízka a k počítači nemusela adaptovat. Po dalším měření do blízka byla tato hodnota stanovena na 2,00 pdpt 90° báze u levého oka. Jako korekci do blízka a na počítač jsme pro klientku objednali skla:
Blízko (vzdálenost 35 cm):
P: –3,00 sf = 1,75 cyl, 2° osa
L: –1,50 sf = 3,00 cyl, 168° osa, 2,00 pdpt 90° báze
Jako typ korekčních skel jsme zvolili čočky Varilux Computer 3V s redukcí 1,00 dpt. Všechny typy skel dostala klientka s plnou antireflexní úpravou. V současnosti (začátek července) klientka používá ke své spokojenosti oboje brýle. Potíže už nemá a k původním brýlím se už nevrací. Tento korekční případ ukázal v plné míře naši nevybavenost v oblasti přístrojů, protože naše optometristické pracoviště bylo do května tohoto roku vybaveno pouze papírovým optotypem do blízka bez možnosti provádět binokulární testy do blízka.
Výše popsaný případ rozhodně nepatří mezi standard, klientka je inteligentní, motivovaná a kooperující a od jejího úrazu uplynula řada let. Od začátku případu věděla, že se jedná o experimentální korekci, kde nemůžeme jako optika převzít plnou záruku. Tento případ však pro nás byl velmi poučný a rozhodně nám poslouží jako model pro korekci podobných paralytických strabizmů. Byla by proto škoda si úspěšnou korekci tak vzácného případu nechat pouze pro sebe.
Eva Hrušková-Voříšková, Kateřina Kybikásová, Tomáš Haberland, optometristé
e-mail: info@optikadobrichovice.cz